ביטוח אובדן כושר עבודה אמור לשלם לכם חלק מהשכר כשמחלה או פציעה מונעות מכם לעבוד. בפועל, כשמגיע הרגע, הרבה מבוטחים מגלים שחברת הביטוח או קרן הפנסיה מתעכבות, משלמות רק לתקופה, או דוחות. מי שמשלם הוא גם מי שמחליט, ולכן כדאי לבוא מוכנים.
מאיפה מגיע הכיסוי
- קרן פנסיה: לרוב השכירים יש כיסוי לאובדן כושר עבודה (“נכות”) כחלק מהפנסיה. התנאים כתובים בתקנון הקרן
- פוליסה פרטית או ביטוח מנהלים, אצל חברות כמו הראל, מנורה מבטחים, מגדל, כלל, הפניקס ואחרות
- ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה
לפעמים יש יותר מכיסוי אחד, וכל אחד הוא תביעה נפרדת. כדאי לבדוק את כולם, דרך המסלקה הפנסיונית ו“הר הביטוח”.
מה בודקים בפוליסה
- ההגדרה: ברוב הפוליסות, אובדן כושר עבודה הוא איבוד של 75% לפחות מהיכולת לעבוד. השאלה המכרעת היא ביחס למה: למקצוע שלכם, או לכל עיסוק סביר אחר שמתאים להשכלה ולניסיון. בפוליסות רבות ההגדרה משתנה אחרי תקופה
- הסכום: לרוב אחוז מהשכר המבוטח. למשל, בפוליסה שמשלמת 75% משכר של 10,000 ₪ ברוטו, הפיצוי הוא 7,500 ₪ בחודש, כל עוד נמשך אובדן הכושר
- תקופת המתנה: בדרך כלל כמה חודשים מתחילת אובדן הכושר עד התשלום הראשון
- החרגות: מצב רפואי קודם, או החרגות ספציפיות שנקבעו בהצטרפות. בקרנות הפנסיה יש בדרך כלל החרגה של מצב רפואי קודם בשנים הראשונות לחברות בקרן
- אובדן כושר חלקי: בחלק מהפוליסות יש תשלום חלקי, כשחזרתם לעבוד בהיקף מצומצם
איך מגישים
- כל התיעוד הרפואי שמראה את אובדן הכושר: אבחנות, טיפולים, מגבלות תפקודיות
- תיאור העבודה שלכם ומה בדיוק אתם כבר לא יכולים לעשות
- החלטות של גופים אחרים, כמו ביטוח לאומי, אם יש
- בדיקה אצל רופא מטעם החברה: החברה רשאית לדרוש אותה. מגיעים מוכנים, ומתארים את המצב בפשטות ובעקביות
כשהחברה דוחה
- מכתב הדחייה חשוב מאוד. לפי הנחיות הממונה על הביטוח, ככלל, החברה לא יכולה להוסיף בבית המשפט נימוקי דחייה שלא הופיעו במכתב
- לכן, אחרי שקיבלתם דחייה, אל תמשיכו להתכתב עם החברה, ופנו לעורך דין שיבחן את הסיכויים
- התיישנות: שלוש שנים. אבל הזכות מתחדשת מדי חודש, ולכן גם כשאובדן הכושר התחיל מזמן, אפשר לתבוע לפחות את שלוש השנים האחרונות
קשרים לתחומים אחרים
- גם נכות כללית מהביטוח הלאומי יכולה להתאים, במקביל
- מי שקיבל נכות מעבודה, ראו תאונות עבודה
- נכות של 75% ומעלה יכולה לאפשר משיכת כספי פנסיה בפטור, ונכות של 90% פטור ממס הכנסה
שאלות נפוצות
מה ההבדל בין אובדן כושר עבודה לבין נכות כללית?
נכות כללית היא קצבה מהביטוח הלאומי, לפי כללי החוק. אובדן כושר עבודה הוא ביטוח פרטי, בפוליסה או בקרן הפנסיה, שהכללים שלו כתובים בפוליסה או בתקנון. אפשר להיות זכאים לשניהם במקביל.
חברת הביטוח דחתה אותי. מה עושים?
שומרים את מכתב הדחייה, לא ממשיכים בהתכתבות עם החברה, ובודקים עם עורך דין. לפי הנחיות הממונה על הביטוח, ככלל החברה לא יכולה להעלות בבית המשפט נימוקי דחייה שלא הופיעו במכתב.
האם התביעה מתיישנת?
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא שלוש שנים. אבל באובדן כושר עבודה הזכות מתחדשת כל חודש, ולכן גם כשאובדן הכושר התחיל לפני יותר משלוש שנים, אפשר לתבוע לפחות את שלוש השנים האחרונות.
נשמח לבדוק אם מגיע לכם
בדיקה ראשונית ללא עלות וללא התחייבות.
072-2504534וואטסאפ 054-8634666 (נפתח בחלון חדש) דרך העצמאות 51, חיפה
המידע כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי. כל מקרה נבחן לגופו.